2021年4月9日8时47分51秒，贵州黎明能源集团有限责任公司金沙县西洛乡东风煤矿(以下简称东风煤矿)10901切眼(下)掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡，直接经济损失1238.22万元。
事故发生后，国务委员王勇，应急管理部书记黄明，国家矿山安监局局长黄玉治，省委书记谌贻琴，省委副书记、省长李炳军等领导同志分别作出批示。副省长陶长海率贵州煤矿安监局、省应急厅、省能源局、省卫生健康委等部门负责同志赶赴事故现场指挥事故抢险救援相关工作。毕节市委市政府、金沙县委县政府及相关部门负责同志立即赶赴现场开展事故抢险和善后处理工作。
2021年4月14日，依照国家有关法律法规、规定和国家矿山安监局要求，成立了贵州煤矿安监局副局长赵九利任组长、毕节市政府副市长谢志昌任副组长，贵州煤矿安监局，贵州煤矿安监局毕节监察分局和毕节市能源局、应急局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组，邀请毕节市纪委监委介入了事故调查，并聘请有关方面的专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施，事故追责问责审查调查组提出了对相关政府部门和公职人员的处理意见。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位及工作情况
(一)贵州黎明能源集团有限责任公司(以下简称黎明公司)
黎明公司为东风煤矿挂靠的上级公司。法定代表人：王之亮。2020年7月14日取得贵州煤矿安全监察局核发的《安全生产许可证》，编号为(黔)MK安许证字〔2732〕，有效期2020年7月14日至2023年7月13日。
黎明公司按约定向东风煤矿收取管理费，主要对东风煤矿上报的作业规程、安全技术措施、防突专项设计、瓦斯抽采设计、瓦斯抽采达标及消突评价报告等进行审批，对东风煤矿开展安全隐患排查、安全检查，对安全技术工作进行指导。
黎明公司2021年1月20日批复的《关于金沙县西洛乡东风煤矿的批复》未对涉及事故区域的消突评价结论提出否定意见。
2021年以来，黎明公司5次到东风煤矿检查安全：1月份2次、2月份1次、3月份2次、4月份未到矿检查，以书面形式反馈的检查问题中均未涉及东风煤矿人为造成甲烷传感器失效等隐患。
(二)山东泰丰控股集团有限公司(以下简称泰丰公司)
泰丰公司为东风煤矿主要投资人(占股70%)和实施管控的上级公司。法定代表人：吴元峰。2019年11月12日取得山东煤矿安全监察局核发的《安全生产许可证》，编号为(鲁)MK安许证字〔[2010]Q2-057〕，有效期2019年11月18日至2022年11月17日。
泰丰公司为东风煤矿控股公司，决定东风煤矿人员的任命和财、物的使用，对东风煤矿的人、财、物进行监督管理，对东风煤矿安全生产进行监督管理。由于煤矿建设资金长期未按工程进度支付，2019年1月10日和1月20日，东风煤矿分别向泰丰公司申请支付煤炭工业济南设计研究院有限公司2018年10月、11月的监理费各10万元，但泰丰公司一直未同意支付。
泰丰公司监事会主席郭英亮包挂东风煤矿，代表公司对东风煤矿实施监督管理。公司安监处安排人员轮流驻矿监管，安监处处长陈涛自2021年2月26日以来驻矿，指出了煤矿的相关隐患，但对煤矿存在的重大隐患均未指出。
(三)中煤科工重庆设计研究院(集团)有限公司(以下简称重庆设计院)
重庆设计院为东风煤矿建设项目设计单位，编制了《贵州黎明能源集团有限责任公司金沙县西洛乡东风煤矿(兼并重组)初步设计(变更)说明书》等相关技术资料。重庆设计院未按照“安监总煤监〔2012〕153号”要求委派相关专业人员常驻施工现场，加强与施工和建设单位沟通交流，及时协助解决问题。
(四)东风煤矿井巷工程施工单位(以下简称施工单位)
2017年底，苏忠涨等人冒用和伪造广东十六冶建设有限公司(以下简称广东十六冶公司)资质与东风煤矿签订《贵州省金沙县东风煤矿井巷工程技改项目(二期)建设工程施工合同》，并以广东十六冶公司名义成立东风煤矿施工项目部，承担该矿井巷建设施工。
苏忠涨为施工单位实际控制人。袁西贞为施工单位东风煤矿项目施工经理，全面负责东风煤矿建设施工管理。施工单位安全管理机构不健全，任命的4名副经理中，王贤安为生产经理，谭元富为安全经理，另外2名实为挂名，未到岗工作。施工单位无煤矿建设施工资质，未落实煤矿建设项目施工单位安全施工主体责任。
(五)通用技术集团工程设计有限公司(以下简称通用公司)
通用公司为东风煤矿建设项目原监理单位。通用公司与东风煤矿工程监理合同有效期至2019年12月31日，到期后未续签合同。因东风煤矿拖欠监理费，通用公司监理工程师直至2020年9月才离开东风煤矿。
二、事故煤矿基本情况
(一)东风煤矿概况
东风煤矿位于贵州省金沙县西洛乡东风村境内，属兼并重组保留建设矿井，设计生产能力45万吨/年。M9、M13煤层为突出煤层，矿井为煤与瓦斯突出矿井。营业执照统一社会信用代码9152000035633241XX，负责人王化深，营业期限2015年9月11日至长期;采矿许可证号C5200002012011120122773，有效期限为2017年1月至2037年1月。股份构成为泰丰公司占股70%，山东省泰安市岱岳区泰安红旗矿业投资有限公司红旗煤矿占股30%。
东风煤矿45万吨/年建设项目初步设计、安全设施设计经相关部门批复同意后，2016年8月开工建设。2018年5月7日，经贵州省能源局备案登记，建设工期延至2019年6月20日;2019年4月4日，经贵州省能源局备案登记，建设工期延至2020年6月20日;2021年3月15日，经贵州省能源局备案登记，建设工期延至2021年6月30日。
矿井采用斜井开拓，已形成中央并列抽出式通风系统，主、副斜井进风，回风斜井回风。设计全矿共划分为两个水平(+980m水平、+827m水平)三个采区，设计开采M4、M5、M9、M13等4层煤。事故发生时，井下布置有10901切眼(上)、10901切眼(下)、10902切眼底抽巷、+897底板抽放巷、+967底板抽放巷等5个掘进工作面，无回采工作面。矿井已安装KJ66X型安全监测监控系统。
(二)主要管理人员及安全管理机构设置情况
在实际管理工作中，东风煤矿执行《关于东风煤矿班子成员工作分工的通知》(东矿政字〔2021〕2号)的分工，东风煤矿矿长王化深，主持东风煤矿全面工作;副矿长杨训强，对矿井安全生产负总责、对矿井整体生产布局负总责(2021年3月27日至事故发生期间请假，其职责范围内的相关工作委托给总工程师肖丕彬);副矿长李波，对矿井机电、提运、经营管理、基础建设工作负总责;总工程师肖丕彬，对技术、地测、地质、防治水、一通三防、防突工作负总责;安全副总工程师陈富峰，履行安全矿长职责，对矿井安全管理、职工安全教育、应急管理负总责;防突工程师陈洪波，对矿井“双突”管理负总责，协助杨训强、肖丕彬工作;副矿长牛广，负责矿井技术管理、防突相关技术工作，矿井开拓布局工作;副矿长王善村，负责井下带班、对井下现场安全生产、文明生产、安全生产标准化、“双基”建设负责;副总工程师李光朋(死者)，负责井下带班全面工作(带班专班班长)、对井下现场安全生产质量标准化、文明生产、“双基”建设进度验收、带班人员全面负责;副总工程师李杰(兼任调度室主任)，负责井下带班，对井下现场安全生产、文明生产、安全生产标准化、“双基”建设负责;副总工程师赵京波(兼任技术科长)，分管技术科及地测防治水科;副总工程师许永刚(兼任机电科科长)，负责矿井机电、提运工作;副矿长宋增华，协助矿长抓好财务管理工作。
东风煤矿设有调度室、监控室、技术科、通防科、防突队、安监站、机电科等安全生产职能部门。调度室主任李杰(副总工程师兼任)，监控室副主任程化彪，技术科科长赵京波，通防科副科长艾茂普(主持工作，负责通风系统、防尘、瓦斯检查、测点计划工作)，防突队技术员张泽(主持防突队工作)，安监站站长徐刚，机电科科长许永刚。
(三)事故区域概况
10901切眼设计长度126m，平均坡度27°，实际由东风煤矿直接安排组织施工单位人员进行施工。10901切眼(下)和10901切眼(上)分别于2021年3月24日、3月25日开口相向施工。其中，10901切眼(下)沿M9煤层顶板自10901运输巷373m处开口掘进，巷道断面为矩形，净高2.1m、净宽2.8m，采用炮掘工艺，人工出矸，溜槽自溜。至事故发生时10901切眼(上)已掘进33m、10901切眼(下)已掘进66m，还剩27m贯通。
1.区域综合防突措施
10901首采工作面区域防突措施原为穿层钻孔或定向长钻孔预抽煤巷条带(首采工作面煤巷条带)煤层瓦斯，2020年4月变更为采用底抽巷穿层预抽煤巷条带煤层瓦斯的区域防突措施。
2021年1月20日，黎明公司总工程师刘成岗签发了由东风煤矿报送的《10901切眼煤巷掘进工作面瓦斯抽采达标评判报告及消突评价报告》，评价结论为10901切眼K0+20m～K0+124m段的区域防突措施有效，消除了煤与瓦斯突出危险。
2.事故前突出预兆及局部防突措施情况
4月4日早班，防突工刘成远向陈洪波汇报，10901切眼(上)掘进工作面K1值[单位:mL/(g·min)½，下同]超标、达1.26，陈洪波先后向肖丕彬、王化深汇报。20时许，王化深安排停止掘进，施工贯通钻孔(实际未打透)。4月7日，王化深安排继续掘进，早班、中班各掘进约1.6m。4月8日，王化深安排再次施工贯通钻孔(未打透、直至事故发生)。
4月3日早班，10901切眼(下)施工至46.4m处时，甲烷浓度开始升高(炮后甲烷浓度达0.53%)。4月7日中班，施工至64m，刘成远进行工作面措施效果检验，K1值最大达1.02，刘成远向陈洪波汇报，陈洪波向肖丕彬汇报，肖丕彬安排施工超前排放钻孔;4月8日6时许，刘成远进行工作面措施效果检验，K1值最大达0.56，于是继续施工超前排放钻孔。20时许，刘成远再次进行工作面措施效果检验，K1值最大为0.49。4月8日中班，掘进2m。4月9日零点班5时许，在施工排放钻孔时喷孔严重。
10901切眼(下)出现喷孔、顶钻等突出预兆后，未按规定采取区域综合防突措施，仅施工超前排放钻孔，在K1值降至0.5以下后继续掘进。
3.地质预测预报及地质构造情况
10901切眼布置在M9煤层，沿顶板掘进。M9煤层厚度1.53～3.45m，平均2.42m;倾角24°～28°，平均27°。3月30日，东风煤矿编制《10901切眼掘进工作面(下)4月份水文地质及地质预报》，结论为巷道施工前方预报范围地质结构简单，煤层厚度无变化，无褶曲、岩浆岩体、陷落柱等地质构造。
专家组现场勘测：10901切眼(上)、10901切眼(下)掘进迎头M9煤层倾角变大，10901切眼(上)26m至迎头出现褶曲，形成不对称的向斜和背斜，向斜南翼倾角变为30°，向斜和背斜轴向近于平行，其轴向方位为170°，迎头煤层松软，构造煤发育;经在10901切眼现场打钻验证，M9煤层在切眼中部厚度增大，最大达9m，大于切眼上、下口煤层厚度。10901切眼(上)靠近迎头位置已揭露构造，煤层被构造破坏严重，构造应力明显。
三、事故发生及应急处置情况
(一)事故发生经过
4月9日零点班，肖丕彬安排10901切眼(下)施工超前排放钻孔。当班带班矿长肖丕彬，10901切眼(下)盯班矿领导李杰。王祖铁(班长)、张家桃、何学轻、邱明亮、刘阿数(瓦检员)、王天明(安全员)等6人在10901切眼(下)清理完煤矸并支护好后，施工超前排放钻孔。第1个钻孔施工至5m时喷孔，肖丕彬、李杰将人员撤至10901切眼下出口往外约100m处。甲烷浓度降低后，肖丕彬、李杰带领工人继续施工超前排放钻孔。6时许，施工至第13个排放钻孔时，再次发生喷孔，现场人员撤至10901切眼(下)掘进工作面两道防突风门之间。6时20分许，肖丕彬将10901切眼(下)打钻喷孔严重等情况电话告知王化深。7时40分许，零点班工人升井。当班一共施工13个排放钻孔，第1个孔深5m、其余均为4m。
4月9日7时许，赵京波主持召开早班班前会，当班共49人入井，带班矿领导赵京波，10901切眼(下)盯班矿领导李光朋。施工单位罗开波按班前会工作安排，组织张挺(班长)、陈国凯(瓦检员)、王洪强、钟阿留、廖发銮、程军、谢作书等7人到10901切眼(下)施工超前排放钻孔，其余人员在980车场发料、827水仓清理、10902切眼底抽巷掘进，施工单位谭元富跟班。7时45分许，李光朋、谭元富、张挺、陈国凯、王洪强、钟阿留、廖发銮、程军、谢作书入井进入10901切眼(下)。8时许，肖丕彬、李杰先后将喷孔严重等情况告知李光朋后升井。8时30分许，陈国凯检查10901切眼(下)掘进工作面瓦斯正常，张挺安排王洪强、陈国凯去切眼往外20m左右位置搬钻机钻杆，谭元富将人员位置监测系统识别卡交给张挺后升井。8时47分，冲击波将进入10901运输巷准备吊挂电缆的杂工黎金权冲倒，矿井安全监测监控系统显示10901运输巷回风甲烷传感器(T2)、10901运输巷煤仓甲烷传感器、总回风巷甲烷传感器先后超限报警(最高浓度达75.99%)，事故发生。
(二)事故信息上报情况
2021年4月9日8时48分，金沙县安全生产综合监控平台显示东风煤矿10901运输巷掘进工作面回风甲烷传感器(T2)超限，值班人员立即通知井下撤人并电话向金沙县能源有关领导汇报。金沙县能源局执法大队大队长杨成刚接到东风煤矿井下瓦斯异常超限信息后，立即赶赴现场核实。8时53分，金沙县能源局副局长骆峰电话召请金沙县应急救援大队抢险救援。在初步确定发生事故后，杨成刚于9时42分、9时48分先后电话向贵州煤矿安监局毕节监察分局和毕节市能源局进行了汇报。10时50分，金沙县能源局通过贵州政务内网，将东风煤矿事故情况上报贵州煤矿安监局毕节监察分局和毕节市能源局。贵州煤矿安监局毕节监察分局、贵州煤矿安监局按规定逐级上报至国家矿山安监局。
(三)抢险救援经过及善后情况
4月9日9时17分，金沙县应急救援大队到达东风煤矿;9时35分入井侦查;10时4分，在10901运输巷防突风门以里130m处发现第1名遇难人员;10时15分，在270m处发现1名被困人员(经核实为黎金权、已治愈出院);搜救至风门以里320m处时，突出的煤矸堵塞巷道，无法通行，救援人员升井。
接到事故报告后，贵州省、毕节市和金沙县委县政府及相关部门领导和有关人员立即赶赴事故现场组织抢险救援，国家矿山安监局副局长黄锦生也亲临现场指导抢险救援工作。经核实，事故当班49人入井，42人升井(其中1人遇难、1人受伤)、7人被困。现场成立了以毕节市政府副市长谢志昌为组长，相关部门为成员的东风煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故抢险救援指挥部，全力开展事故抢险救援和处置工作。指挥部召请林华救护中队、兖贵救护大队、林东救护大队、永贵救护大队、六枝救护大队参加抢险救援。
10日11时59分，救援人员在10901运输巷防突风门以里295m处发现第2名遇难人员;12日21时29分，在345m处发现第3名遇难人员;13日7时44分至14时28分，先后在373m处发现5名遇难人员(第4名～第8名);15时27分，最后一名遇难人员运出地面，抢险救援工作结束。本次事故共造成8人遇难。事故善后工作已得到妥善处理。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
M9煤层具有煤与瓦斯突出危险性，10901切眼遇地质构造，煤层变厚，构造应力和采掘应力叠加导致突出危险增大;底抽巷穿层预抽切眼煤巷条带瓦斯钻孔未覆盖切眼掘进区域，区域防突措施失效，煤层实际未消除突出危险性，施工超前排放钻孔诱发煤与瓦斯突出。
(二)间接原因
1.东风煤矿安全生产主体责任不落实
(1)出现明显突出预兆，仍冒险组织作业。煤矿在10901切眼(下)掘进工作面及前方出现地质构造，且已出现喷孔、顶钻等明显突出预兆后，未停止施工，也未按规定重新执行区域防突措施，冒险组织作业导致事故发生。
(2)隐瞒重大问题和隐患，蓄意逃避监管。①隐瞒井下瓦斯涌出真实情况。采用将甲烷传感器放入压风自救袋或风筒内、用压风管吹甲烷传感器进气口等方式人为造成甲烷传感器失效，不能反映井下瓦斯涌出真实情况。②隐瞒井下存在突出预兆的重大隐患。采取不记录喷孔、顶钻，也不通过电话向调度室汇报等方式隐瞒井下存在突出预兆的情况。③干扰、妨碍监管人员入井检查。为逃避监管检查，在监管人员到矿检查时，立即电话通知井下隐蔽真实情况，特别是4月6日井下出现喷孔和瓦斯超限后，煤矿以井下不具备检查条件为由阻碍驻矿安全监管员(以下简称驻矿员)入井复核K1值。
(3)区域防突措施失效。①10901切眼底板穿层钻孔预抽切眼煤巷条带瓦斯存在抽采空白带导致区域防突措施失效。《10901切眼防突专项设计》规定10901切眼底抽巷的坡度为+27°，煤矿会议决定将施工坡度调整为+18°，实际成巷坡度为+14.2°，但未调整区域穿层抽采钻孔设计参数，造成钻孔未穿透煤层，未完全覆盖10901切眼(下)掘进条带区域，存在抽采空白带，煤体未消除突出危险。②煤矿在10901切眼(下)掘进工作面及前方出现地质构造，且已出现喷孔、顶钻等明显突出预兆后，未继续执行区域防突措施。
(4)未履行建设单位工作职责。①对井巷施工招标管理不到位。对苏忠涨等人冒用资质取得东风煤矿的二期井巷建设工程的情况失察，对施工单位未按招标文件的承诺派驻人员的问题未纠正，未将工程款打入中标公司指定账号。②对施工单位监督管理不到位。与施工单位安全职责分工不清，未督促施工单位健全安全生产管理机构、配齐专职安全生产管理人员等;10901切眼(下)施工期间，由煤矿实际履行了现场管理职责。③无监理的情况下组织施工。在2019年12月监理合同到期，2020年9月监理工程师离矿的情况下，采用伪造监理合同和冒用监理签名等方式继续组织井巷工程施工。
(5)安全和技术管理混乱。①安全管理职责不清。安全管理职责与岗位职责不清，多人分管同一部门未明晰职责。②瓦斯地质工作不到位。未查明10901切眼中部煤层变厚、地质构造复杂等地质情况。③技术资料审批流于形式。对10901切眼消突评价报告审查时，无人指出10901切眼底抽巷竣工资料坡度与实际成巷坡度不一致的问题。④违反突出煤层掘进和井巷贯通有关规定。10901切眼(上)、10901切眼(下)在相距不足60m时仍相向掘进，小于50m以前未实施钻孔一次打透，直至事故发生。
2.黎明公司未认真履行安全管理职责。①技术措施审批把关不严。对东风煤矿上报的《10901切眼煤巷掘进工作面瓦斯抽采达标评判报告及消突评价报告》审查不认真，对10901切眼底抽巷竣工资料坡度与实际成巷坡度不一致，造成底板穿层钻孔预抽切眼条带存在空白带导致区域防突措施失效的问题失察。②对东风煤矿的安全检查工作流于形式。对东风煤矿人为造成甲烷传感器失效、突出煤层巷道贯通前未按规定采取措施、出现突出预兆后仍冒险组织作业等失察。
3.泰丰公司履行主要投资人和实施管控的上级公司职责不到位。①对金沙县东风煤矿建设资金拨付不及时、不到位，造成安全投入不足。②对东风煤矿安全管理不到位，派驻人员未认真履行安全监督管理职责，对东风煤矿人为造成甲烷传感器失效、出现突出预兆后仍冒险组织作业等失察。③对东风煤矿无监理单位的情况下组织施工、施工单位安全管理机构不健全等重大隐患不制止、不纠正。④对井巷施工招标管理不到位。对苏忠涨等人冒用资质取得东风煤矿的二期井巷建设工程的情况失察。
4.施工单位主体责任不落实。①苏忠涨等人冒用广东十六冶公司资质，并私刻广东十六冶公司的公章参与投标，取得东风煤矿的二期井巷建设工程合同。②安全管理机构不健全，安全管理不到位。未按招投标文件的承诺向东风煤矿项目部派驻人员，未按要求配备管理人员和技术人员，未健全安全管理制度，相关人员也未认真履行岗位职责，甚至是安排人员挂名但不履行职责。③煤矿隐瞒井下瓦斯涌出情况和出现明显突出预兆后，未停止施工，仍由煤矿履行现场管理职责，冒险组织作业。
5.金沙县能源局
(1)驻矿员履职不到位。①入井次数未达到每月不少于15次的要求。②未按照要求对瓦斯抽采孔钻进行抽查。③对煤矿长期使用压风吹回风流甲烷传感器进气口、工作面甲烷传感器放入压风自救袋内等违法违规行为失察。
(2)执法三中队监管执法不到位。①对驻矿员监督管理不到位。对驻矿员入井次数达不到要求、履职不到位行为失察。②检查执法流于形式。未及时查处东风煤矿存在的10901切眼(上、下)工作面相距不足60m时仍然相向掘进、小于50m以前未实施钻孔一次打透等违法违规行为。10901切眼(下)为27°上山掘进，未要求煤矿采取加强支护、减小巷道空顶距等专项措施。③入井检查流于形式，未认真分析10901切眼(上)、10901切眼(下)掘进工作面瓦斯涌出异常情况，4月8日开展检查时，未结合现场瓦斯检测数据认真分析风险隐患。④对煤矿长期使用压风吹回风流甲烷传感器进气口、工作面甲烷传感器放入压风自救袋内的行为失察。⑤未严格执行检查方案制度要求。制定的检查方案针对性不强，也未严格按照检查方案分工组织开展检查。
(3)履行煤矿安全地方监管职责有差距。①对能源综合行政执法大队开展煤矿安全监管工作监督检查不力。②内设机构职能职责履行不到位。煤矿安全生产服务中心与能源综合行政执法大队职责范围界定不清，监管执法、煤矿安全生产服务的职能职责相互交织;未及时成立煤矿安全生产服务中心的煤矿瓦斯治理服务股、煤矿灾害防治服务股、煤矿安全生产标准化建设服务股等内设股室。③未按要求向东风煤矿派驻2名驻矿员。④对驻矿员的履职情况督查力度不够。对东风煤矿驻矿员入井次数不足、未实时驻矿监督等行为失察。
6.金沙县政府
(1)未统筹好发展与安全的关系，与煤矿安全专项整治三年行动实施方案中“根本上消除事故隐患”的目标仍有差距;对县域煤矿重大安全风险分析研判有差距，组织开展煤矿安全生产突出问题集中整治不彻底，煤矿生产安全事故没有得到有效遏制。
(2)落实上级安排部署和有关方面问题反馈有差距。贯彻落实省人民政府关于煤矿瓦斯防治攻坚工作方面要求不高，县域内煤矿依然存在瓦斯治理不到位、安全监测监控系统弄虚作假等重大违法违规行为;对2020年9月份国家煤矿安监局综合督查发现的问题督促落实不到位;对驻地煤矿安全监察机构的监察情况通报中指出的问题主动研究解决不够。
(3)煤矿安全监管执法队伍建设、基础保障有差距。机构改革后，煤矿安全监管力量有所弱化;未按照金沙县能源综合行政执法大队、金沙县煤矿安全生产服务中心“三定方案”配齐相关人员，执法大队缺编26人;现配备的驻矿员不能满足正常生产建设矿井需2人驻矿和正常通风排水矿井派驻驻矿员的要求;煤矿安全专业监管力量配备达不到要求。
(三)事故性质
经调查认定，东风煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故为生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)建议由司法机关立案查处的人员
1.张泽，东风煤矿防突队技术员，主持防突队工作。在补充编制《10901切眼防突专项设计》时，未按切眼底抽巷的真实坡度(+14.2°)设计，造成设计的穿层钻孔不能完全覆盖10901切眼(下)掘进条带;在编制《10901切眼煤巷掘进工作面瓦斯抽采达标评判报告及消突评价报告》时，仍以底抽巷设计坡度(+27°)上图并擅自修改穿层钻孔参数，造成底板穿层钻孔预抽切眼条带瓦斯存在抽采空白带的情况未及时发现。对事故发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定[ 《安全生产法》(2014版)第九十三条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，撤销其执业资格(安全生产知识和管理能力考核合格证明、以下简称安全资格证明，安全资格证明编号：522424199011261415)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
2.徐刚，中共党员，东风煤矿安监站站长，10901切眼(下)盯班管理人员。未认真履行工作职责，对井下存在的不按规定安设和管理甲烷传感器、不按规定检查瓦斯等重大隐患不制止、不纠正;4月7日中班盯班时，在10901切眼(下)打钻出现喷孔等明显突出预兆后，仍冒险组织作业;对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370982197612024679)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
3.李杰，中共党员，东风煤矿副总工程师兼任调度室主任，10901切眼(下)盯班矿领导。4月9日零点班盯班时，10901切眼(下)打钻出现喷孔等明显突出预兆，明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：37098219731002805X)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
4.陈洪波，中共党员，东风煤矿防突工程师。明知存在喷孔、顶钻等明显突出预兆的情况下，未按规定停止掘进并采取相应措施，参与决策冒险组织作业导致事故发生;瓦斯治理相关技术措施及消突评价报告编制管理、审查把关不严，造成抽采存在空白带、区域防突措施失效;对瓦斯检查、安全监测监控系统和防突措施效果检验等弄虚作假。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370982197809160631)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
5.赵京波，中共党员，东风煤矿副总工程师兼技术科科长。事故当班带班矿领导。在10901切眼底抽巷设计坡度调整为+18°施工后，未组织技术交底，造成抽采钻孔成果与设计不符;技术措施审批流于形式，未发现10901切眼专项防突设计、消突评价报告中10901切眼底抽巷坡度与实际不一致等问题;发现10901切眼地质条件发生变化后，未引起重视并及时处理。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370682197111220034)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
6.陈富峰，东风煤矿安全副总工程师，履行安全矿长职责。未认真履行职责，未认真组织排除井下存在的重大隐患;对井下存在的不按规定安设和管理甲烷传感器、不按规定检查瓦斯等重大隐患不制止、不纠正;明知存在喷孔、顶钻等明显突出预兆的情况下，未督促停止掘进作业并重新执行区域防突措施，参与决策冒险作业导致事故发生。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：37092019670122365X)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
7.肖丕彬，中共党员，东风煤矿总工程师(3月27日至事故发生期间，代履行副矿长杨训强岗位职责)。事故前一班带班矿长，在事故前一班已出现喷孔等明显突出预兆时，未按规定采取措施，冒险组织作业;明知存在喷孔、顶钻等明显突出预兆的情况下，未按规定停止掘进并采取相应措施，参与决策冒险作业导致事故发生;瓦斯治理相关技术措施及消突评价报告审查把关不严，造成底板穿层钻孔预抽切眼煤巷条带瓦斯存在空白带、区域防突措施失效;对瓦斯检查、瓦斯监测和防突措施效果检验等弄虚作假。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370920197004150672)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
8.王化深，中共党员，东风煤矿矿长。未认真履行主要负责人的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患;明知存在喷孔、顶钻等明显突出预兆的情况下，未督促停止掘进作业并重新或继续执行区域防突措施，组织决策冒险作业导致事故发生;组织隐瞒井下存在的重大安全隐患，蓄意逃避监管;发包工作中，对施工单位冒用和伪造相关文件的情况失察，未督促施工单位按中标合同派出驻矿人员;在监理缺失的情况下仍然组织施工，未督促相关人员加强对施工单位的监督管理，造成施工单位安全生产主体责任不落实。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370982196905281033)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处;自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
9.王贤安，广东十六冶建设有限公司东风煤矿施工项目部生产经理。在10901切眼(下)出现喷孔等明显突出预兆后，明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业。对事故发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：352224197112253754)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
10.罗开波，广东十六冶建设有限公司东风煤矿施工项目部施工队队长。在10901切眼(下)出现突出预兆后，明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业。对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
11.谭元富，广东十六冶建设有限公司东风煤矿施工项目部安全经理，事故当班施工单位带班领导。未履行安全经理职责，事故当班提前升井，在10901切眼(下)出现喷孔等明显突出预兆后，不制止不纠正，仍冒险组织作业。对事故发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：510623196912106938)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
12.袁西贞，广东十六冶建设有限公司东风煤矿施工项目部经理。未健全本单位安全生产管理机构、安全生产责任制;未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。10901切眼(下)出现明显突出预兆，明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业;伙同他人冒用资质和伪造相关文件违法承包东风煤矿的井巷建设工程。对事故发生负直接责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370920196612053919)。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
13、苏忠涨，广东十六冶建设有限公司东风煤矿施工项目部主要负责人。组织冒用资质和伪造相关公文参与投标，以非法手段取得东风煤矿建设项目施工合同;未健全东风煤矿施工项目部安全管理机构，未按招投标文件的承诺向东风煤矿项目部派驻人员，未按要求配备管理人员和技术人员;未健全安全管理制度，未督促东风煤矿施工项目部相关人员认真履行岗位职责，甚至是安排人员挂名但不履行职责。对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
苏忠涨伙同袁西贞、苏位乘等人冒用资质和伪造相关公文参与投标，以非法手段取得东风煤矿建设项目施工合同。涉嫌经济犯罪，建议由司法机关立案查处。
(二)建议给予行政处罚的人员
14.王善村，中共党员，东风煤矿副矿长，主要负责带班。4月7日中班带班时，10901切眼(下)打钻出现喷孔等突出预兆后未撤出人员并按规定汇报。对事故发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370921197209025716)。并建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定[ 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;(六)故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的。]，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
15.牛广，中共党员，东风煤矿副矿长，负责矿井技术管理、防突相关技术工作。未组织对井下现场地质条件变化、地质构造进行分析;对10901切眼(上)揭露褶曲，10901切眼(下)煤层变化、松软的情况未及时督促采取相应措施。对事故发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370102197408202532)。并建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
16.杨训强，中共党员，东风煤矿副矿长，对矿井安全生产负总责，2021年3月27日至事故发生离矿并委托肖丕彬代其履行职责。在监理单位派驻人员已离矿的情况下组织施工，未督促施工单位按中标合同派出驻矿人员，未加强对施工单位的管理，造成施工单位安全生产主体责任不落实;对人为造成甲烷传感器失效等失察。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条规定，撤销其执业资格(安全资格证明编号：370902197901120614)。并建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
17.李建平，黎明公司安全副总经理。对东风煤矿监督检查不到位，对东风煤矿无监理单位施工、人为造成甲烷传感器失效等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
18.刘成岗，黎明公司总工程师。未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。对东风煤矿安全技术措施审批把关不严，对人为造成甲烷传感器失效等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
19.周长征，黎明公司总经理。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对东风煤矿在无监理单位的情况下组织施工等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
20.陈涛，中共党员，泰丰公司安监处处长。未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对东风煤矿监督检查不到位，对东风煤矿无监理单位施工、人为造成甲烷传感器失效等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
21.郭英亮，中共党员，泰丰公司监事会主席，泰丰公司包挂东风煤矿领导。未认真履行包挂领导的职责，对东风煤矿无监理单位施工、人为造成甲烷传感器失效等问题不制止、不纠正。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其给予警告并处玖仟元(￥9000)的罚款。
22.吴元峰，中共党员，泰丰公司总经理、董事长。未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对东风煤矿在无监理单位的情况下组织施工、人为造成甲烷传感器失效等问题失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第九十二条规定[《安全生产法》(2014版)第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;]，处上一年年收入百分之四十计叁万玖仟伍佰元(￥39500)的罚款。
以上22人中的12名中共党员，请泰丰公司党委依纪依规处置，并将处置情况于2022年4月20日前报我局备案。
(三)纪检监察机关提出处理意见的公职人员
经毕节市纪委监委成立的事故追责问责审查调查组对有关公职人员履职情况进行审查调查后，提出如下处理意见：
23.曹伟，东风煤矿驻矿安监员。对事故发生负有责任。涉嫌玩忽职守罪，将其涉嫌犯罪问题依法移送检察机关审查起诉，待人民法院作出生效裁判后再给予其政务处分。
24.任琳伟，金沙县能源局综合行政执法大队工作人员，按照分片管理负责东风煤矿监管执法工作。对事故发生负有责任。给予其政务记大过处分。
25.张晓宏，金沙县能源局综合行政执法大队工作人员，按照分片管理负责东风煤矿监管执法工作。对事故发生负有责任。给予其政务警告处分。
26.宋沙，金沙县能源局综合行政执法大队工作人员，按照分片管理负责东风煤矿监管执法工作。对事故发生负有责任。给予其政务警告处分。
27.李鹏飞，金沙县能源局综合行政执法大队工作人员。对事故发生负有责任。给予其政务记大过处分。
28.徐建，中共党员，金沙县能源局综合执法大队工作人员。接受可能影响公正行使权力的宴请，鉴于其违纪情节轻微，可以从轻减轻处理，对其免于政务处分，作批评教育处理。
29.张国标，金沙县能源综合行政执法大队工作人员，按照分片管理负责东风煤矿监管执法工作。对事故发生负有责任。给予其政务记过处分。
30.任国川，中共党员，金沙县能源综合行政执法大队煤矿安全执法三中队副中队长。对事故发生负有责任。涉嫌玩忽职守罪，将其涉嫌犯罪问题依法移送检察机关审查起诉，待人民法院作出生效裁判后再给予其党纪政务处分。
31.罗乐，中共党员，金沙县能源综合行政执法大队煤矿安全执法三中队负责人。对事故发生负有责任。涉嫌玩忽职守罪，将其涉嫌犯罪问题依法移送检察机关审查起诉，待人民法院作出生效裁判后再给予其党纪政务处分。
32.李洪伦，金沙县能源综合行政执法大队副大队长，分管执法三中队工作。对事故发生负有责任。给予其政务降级处分。
33.杨成刚，中共党员，时任金沙县能源局党组成员、能源综合行政执法大队大队长。对事故发生负有责任。给予其撤销党内职务、政务撤职处分(降低一个职务层次)。
34.余燚刚，中共党员，时任金沙县能源局党组书记、局长，2021年4月27日被免职。对事故发生负有责任。给予其党内警告、政务记过处分。
35.詹世顺，中共党员，金沙县人民政府党组成员、副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对事故发生负有责任。由毕节市纪委监委对其诫勉谈话。
(四)对责任单位的处理建议
1.东风煤矿。安全生产主体责任不落实，导致发生较大事故，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项规定[ 《安全生产法》(2014版)第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相 应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款;]，对东风煤矿处壹佰万元(￥1000000)的罚款。并建议依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(一)项规定[ 《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:
(一)发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的;]，将该矿纳入联合惩戒对象。鉴于其存在煤与瓦斯突出重大安全生产隐患，建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条规定[ 《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条 煤矿存在瓦斯突出、自然发火、冲击地压、水害威胁等重大安全生产隐患，该煤矿在现有技术条件下难以有效防治的，县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门、煤矿安全监察机构应当责令其立即停止生产，并提请有关地方人民政府组织专家进行论证。专家论证应当客观、公正、科学。有关地方人民政府应当根据论证结论，作出是否关闭煤矿的决定，并组织实施。]，责成金沙县政府组织专家进行论证，并根据论证结论逐级报请贵州省政府作出是否关闭该矿的决定。
2.黎明公司。未认真开展隐患排查工作，对东风煤矿人为造成甲烷传感器失效、突出煤层巷道贯通前未按规定采取措施、出现突出预兆后仍冒险组织作业等失察;技术措施审批把关不严。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项规定，对黎明公司处柒拾万元(￥700000)的罚款，
3.泰丰公司。未认真开展隐患排查治理工作，对东风煤矿人为造成甲烷传感器失效、突出煤层巷道贯通前未按规定采取措施、出现突出预兆后仍冒险组织作业等失察。对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项规定，对泰丰公司处柒拾万元(￥700000)的罚款。
4.建议责成金沙县人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。
六、防范措施建议
(一)煤矿企业要切实落实企业主体责任，依法依规办矿管矿。一是要建立健全各管理层级、各岗位、各工种安全生产责任制和安全管理制度，形成人人有责、各负其责、权责清晰的安全生产责任体系;二是要配备满足安全生产需要的管理人员和工程技术人员，确保机构设置合理、人员配备齐全、资金保障到位，满足煤矿生产建设管理需要;三是要切实开展隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝违章指挥、冒险作业行为。
(二)建设煤矿要规范建设工程管理。一是加强煤矿建设项目招标管理。严格审查设计、监理、施工单位的资质，严防其挂靠和冒用资质，并根据实际情况签订符合规定的合同和安全管理协议;二是强化建设单位安全管理职责，建立健全建设项目统一协调管理机制。建设单位必须对煤矿建设项目进行统一协调管理，在建设、施工、监理和设计单位之间建立信息畅通、优势互补、统一指挥、反应灵敏、控制有效的安全管理机制。建设单位要建立健全项目建设期间领导带班下井等安全管理制度，按专业配足安全管理和技术人员，加强对建设项目施工的监督管理。建设单位应当与施工､监理等单位签订安全管理协议,明确各方的安全管理责任,并指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。三是煤矿企业要督促自身和施工单位建立健全各类安全管理规章制度和操作规程。施工单位要设置安全生产管理机构，配备满足安全生产需要的专职安全生产管理人员、各专业工程技术人员和特种作业人员及装备。四是监理单位必须切实履行监理职责，要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。五是设计单位要强化建设项目现场服务。对已开工的建设项目，设计单位必须委派相关专业人员常驻施工现场，加强与施工和建设单位沟通交流，及时协助解决相关问题。
(三)严格落实两个“四位一体”综合防突措施。一是树立“遇到地质构造没有预报就是事故”的理念。突出煤层采掘作业前，必须采取钻探或者物探措施查明地质构造情况;二是突出矿井要严格落实“四位一体”区域综合防突措施，在出现喷孔、顶钻等明显突出预兆后，要重新或继续执行区域措施，严禁以局部措施代替区域措施冒险组织作业。强化区域防突措施效果检验，严格操作程序和标准，在地质构造复杂区域要适当增加检验测试点。严格执行区域验证操作程序、标准和次数、按要求预留超前距离，严禁超验证范围进行采掘作业。三是建立完善的突出预警机制。建立并严格执行突出预警分析与处置制度，按规定组织相关人员对突出煤层的采掘工作面瓦斯涌出异常、钻孔施工过程中出现的突出预兆等进行全面分析。四是煤矿要加强安全监测监控系统管理。要确保煤矿安全监测监控系统运行正常、各种传感器按规定进行调校，传感器数量及安装地点符合要求，甲烷电、风电和故障闭锁灵敏可靠，确保对煤矿井下在线不间断监测和预警。
(四)金沙县要进一步加强煤矿安全监管工作。要深刻吸取事故教训，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治行动，举一反三，坚决破解检查查不出问题的难题，坚决解决执法检查“宽松软”的问题。一是要深入开展专项执法检查，强化煤矿风险隐患排查治理，以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法违规行为，综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施，坚决防止违法违规行为“屡禁不止、屡罚不改”的问题。对企业排查隐患走过场、执法检查发现问题未整改或整改不到位、甚至发生事故的，一律依法给予顶格处罚。二是压实中介服务机构责任。由政府购买中介服务进行瓦斯抽采、消突达标复核时，必须明确由其出具复核结论，并对结论的真实性、有效性负责。三是加强对煤矿安全生产工作的社会监督，大力宣传《矿山安全生产举报奖励实施细则(试行)》，发动广大人民群众、企业职工积极举报安全隐患和违法违规行为。四是严格执行《刑法修正案》(十一)关于安全生产有关条款，发现明知存在重大事故隐患仍冒险组织作业发生重大伤亡、中介机构出具虚假安全评价、蓄意破坏监控系统、拒不整改重大事故隐患、未经批准擅自从事生产作业等行为，及时移送司法机关处理。通过严格执法，推动企业深化风险分级管控和隐患排查治理体系建设，增强防范化解重大安全风险的内生动力，推动安全生产形势稳定好转。